“O Hapvida Plano de Saúde deve pagar R$ 57.256,28 para a usuária M.L.C.S., que teve negados exames e cirurgia renal. A decisão foi do juiz José Coutinho Tomaz Filho, da 3ª Vara Cível da Comarca de Caucaia, na Região Metropolitana de Fortaleza. Segundo os autos (nº 42958-44.2012.8.06.0064), em agosto de 2012, M.L.C.S. sentiu fortes dores e procurou atendimento no Hospital Antônio Prudente. Lá, foi constatado que ela estava com problemas renais graves e necessitaria de cirurgia com urgência. Contudo, o plano de saúde negou o procedimento e outras solicitações de exames, referentes ao problema de saúde.

Por essa razão, ela ingressou na Justiça requerendo a realização da cirurgia e indenização por danos morais. Em contestação, o Hapvida alegou que a usuária ainda estava cumprindo carência contratual. Em função disso, pediu, a improcedência da ação. Em setembro do mesmo ano, o juiz concedeu liminar para que fosse realizado o procedimento. No entanto, a paciente somente foi submetida à operação em novembro, sob a justificativa de que não havia solicitação médica.

Ao julgar o caso, o magistrado determinou o pagamento de R$ 1.256,28, referente ao reembolso de exames pagos pela cliente. O Hapvida também deverá pagar R$ 8 mil, a título de danos morais, e R$ 48 mil, pelo descumprimento da liminar. “Ao contrário do que afirma a parte ré [Hapvida], a carência da parte autora [M.L.C.S.] já havia sido superada na data do ajuizamento do feito, tendo em vista se tratar de procedimento de emergência, atestado clinicamente por mais de um profissional da área médica, sendo, inclusive, caso de internação”, disse.”

(TJ-CE)

“Amil Assistência Médica Internacional deve pagar multa de R$ 100 mil para o ex-cliente O.F.J. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE). Consta nos autos que, em julho de 2004, o segurado solicitou tratamento de varizes esofagogástricas, mas teve o pedido negado pela Amil, sob alegação de não possuir cobertura contratual. Por esta razão, ele ajuizou ação, com pedido liminar, solicitando que a empresa autorizasse o procedimento.

Em agosto de 2004, o Juízo da 18ª Vara Cível de Fortaleza concedeu a liminar e determinou que o plano de saúde prestasse assistência médico-ambulatorial, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00. O magistrado considerou que ficou caracterizado o risco de dano irreparável ao paciente, “tendo em vista o iminente perigo de vida em que se encontra”. A empresa, no entanto, não cumpriu a determinação. Em abril de 2011, o cliente requereu o cumprimento da sentença e executou a multa, que totalizou mais de R$ 3 milhões. A Amil, por sua vez, interpôs recurso objetivando o não pagamento. Defendeu que, no curso do tratamento, O.F.J. deixou de efetuar o pagamento das mensalidades e por isso houve a rescisão contratual.

Em maio de 2012, o Juízo da 18ª Vara Cível reduziu o valor da multa diária para R$ 500,00. Inconformada, a empresa interpôs embargos de declaração e teve novamente o pedido indeferido. No mês seguinte, ajuizou agravo de instrumento (nº 0077243-61.2012.8.06.0000) no TJCE. Alegou que, mesmo com a redução, o valor executado ainda permanecia elevado, pois totalizava mais de um milhão de reais. Explicou que a execução gera enriquecimento indevido e por isso pleiteou a exclusão da multa por descumprimento judicial ou a redução da quantia, sob o argumento de que o tratamento é irrisório se comparado à multa.

Ao julgar o caso nessa segunda-feira (08/04), a 3ª Câmara Cível deu provimento ao recurso e reduziu a multa para R$ 100 mil. O relator do processo, desembargador Washington Luis Bezerra de Araújo, considerou que “mesmo com a omissão da empresa de assistência médico-hospitalar, não enxergo a ocorrência de dano capaz de atingir soma vultosa”. O magistrado disse ainda ser necessário “uma adequação razoável e proporcional do montante alcançado desvinculado ao valor da multa diária, ou seja, deve-se estabelecer um limite máximo em razão da discrepância injustificável entre o patamar estabelecido e o montante da obrigação integral”.”

(TJ-CE)

“Apesar da constante exposição do consumidor a anúncios de operadoras, a compra de planos de saúde, particulares ou coletivos, não deve ser feita por impulso, segundo orientação do secretário executivo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), João Luis Barroca. Em entrevista à Agência Brasil, ele lembrou que a ANS lançou nesta semana o Guia Prático de Planos de Saúde. A ideia é orientar quem já é beneficiário de algum plano e também quem pensa em contratar uma operadora pela primeira vez.

“Esse guia detalha de maneira simples, direta e com linguagem bastante acessível o que deve ser observado na hora de contratar um plano para você ou sua empresa. A ideia é reduzir o número de surpresas ruins”, disse.

Segundo Barroca, entre os itens que merecem maior atenção do consumidor estão a rede credenciada e a abrangência do plano (nacional ou regional). Também é importante verificar se no contrato está prevista a coparticipação (quando o beneficiário paga parte dos procedimentos) e a cobrança de valores diferentes, conforme a faixa etária do beneficiário.

“Se você viaja muito pelo Brasil, deve escolher um plano com rede no país inteiro. Se está mais preocupado com uma assistência regionalizada, deve estudar alternativas de planos regionais. O que é importante é que não há e não pode haver exclusão de nenhuma doença”, ressaltou. Ele lembrou que a cobertura de procedimentos mínimos é revisada pela agência a cada dois anos.

SERVIÇO

* Em caso de dúvida, Disque ANS (08007019656).

“Operadoras de planos de saúde vão ter que justificar por escrito qualquer tipo de negativa de atendimento caso o serviço seja solicitado pelo beneficiário. A resposta, em linguagem clara, deverá ser enviada por correspondência ou por meio eletrônico em até 48 horas. A norma foi anunciada hoje (5) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parceria com o Ministério da Saúde.

De acordo com a Resolução Normativa nº 319, para obter o documento, o beneficiário deverá fazer a solicitação das informações por telefone, por exemplo, e anotar o número do protocolo. A resposta repassada pela operadora deve incluir a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a negativa do atendimento.

O diretor-presidente da ANS, André Longo, lembrou que o órgão tem acompanhado as demandas relacionadas a negativas de atendimento desde 2011. No ano passado, 76% das reclamações recebidas pela agência envolviam a cobertura de planos de saúde. “É uma iniciativa bastante importante para empoderar o cidadão a exercer seus direitos”, disse. O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, avaliou como importante uma medida regulatória que garanta aos usuários de planos de saúde o direito à informação em tempo hábil. Ele alertou que a regra não vale para situações de urgência e emergência, quando o atendimento oferecido pelas operadoras deve ser imediato e, portanto, não cabe negativa.”

(Agência Brasil)

“O juiz Francisco Mauro Ferreira Liberato, titular da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, determinou que a Assistência Médica Internacional (Amil) custeie cirurgia para o adolescente D.B.A., que sofre de aneurisma cerebral. Além do procedimento, a ser realizado em hospital de São Paulo, a operadora deve providenciar a internação e os materiais requisitados pelo médico.

Segundo os autos (nº 0131853-39.2013.8.06.0001), o adolescente é dependente da mãe no plano de saúde. Depois de sofrer uma convulsão, ele foi diagnosticado com aneurisma em uma artéria cerebral. O neurocirurgião solicitou a internação de D.B.A., para ser submetido a uma microcirurgia, que deve ser feita em São Paulo. A Amil, no entanto, negou o pedido. Argumentou que o procedimento não era de urgência, tendo até 21 dias para providenciar a autorização.

A mãe da vítima ajuizou ação, com pedido liminar, solicitando a intervenção cirúrgica, conforme solicitação médica. Argumentou que o filho não pode esperar devido à possibilidade de sofrer grave sangramento. A operadora de plano de saúde defendeu que não recusou a autorizar. Explicou que o procedimento é eletivo, podendo ser marcado de acordo com a disponibilidade do médico. O magistrado concedeu a liminar por entender que não se trata de caso eletivo, pois o médico afirmou que o paciente corre o risco de sangramento e que a cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível.”

(TJ-CE)

Vai tentar mais um mandato como presidente da Unimed Fortaleza o médico Mairton Lucena. É o que ele revela para o Blog, acrescentando que trabalha com esse objetivo.

Mairton, bom lembrar, já foi reeleito e pode emplacar um terceiro mandato. Ele comemora no momento bons resultados da Unimed Fortaleza ano passado. Entre os dados que divulga, está o faturamento superior a R$ 1,1 bilhão.

Há, no entanto, articulação de uma chapa de oposição que pode ter o médico João Borges na disputa. O grupo dele obteve, recentemente, maioria dos membros no Conselho Fiscal da Unimed.

“A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar R$ 30 mil para o comerciário J.E.M., que teve procedimento cirúrgico negado. A decisão é da juíza Lira Ramos de Oliveira, da 25ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua. Segundo os autos (nº 7786-12.2007.8.06.0001/0), J.E.M. é associado ao plano de saúde desde março de 2006. Ele afirmou que, em junho daquele ano, sentiu fortes dores na região da barriga e precisou ser socorrido às pressas em hospital conveniado à Unimed.

O comerciário foi diagnosticado com apendicite aguda e orientado pelo médico a permanecer no hospital, para a realização de cirurgia de emergência. O plano de saúde, no entanto, não autorizou o procedimento, alegando que o período de carência de 180 dias não havia sido cumprido. O paciente tentou argumentar, afirmando que em casos de urgência o prazo de carência é de 24 horas, mas não obteve êxito. Ele, então, procurou o Hospital Geral de Fortaleza, onde realizou a cirurgia.

Inconformado, ingressou na Justiça contra a Unimed. Em contestação, o plano de saúde disse ter avisado sobre o prazo de carência para o procedimento requisitado, não havendo razão para indenizar. Ao julgar o caso, a magistrada considerou que a necessidade da cirurgia foi atestada pelo médico e comprovada por exames de ultrassonografia. “O comportamento da ré [Unimed] foi contrário à necessidade do assistido, que precisava de cirurgia de urgência, inclusive por correr de risco de morte”.

(TJ-CE)

Uma das principais reclamações contra os planos de saúde é o descredenciamento de serviços, médicos e outros profissionais do setor sem que os consumidores sejam avisados com antecedência – correndo o risco de ter de pagar por procedimentos que acreditavam estar cobertos pela empresa. Para evitar esse tipo de problema, inclusive quando o descredenciamento ocorre durante uma internação ou um tratamento, o senador Antonio Carlos Valadares (PSB-SE) apresentou em dezembro um projeto de lei que obriga os planos de saúde a reembolsar os custos quando isso acontece.

De acordo com a proposta (PLS 456/2012), o descredenciamento – não apenas dos profissionais, mas também de serviços de saúde – tem de ser comunicado aos consumidores com pelo menos 30 dias de antecedência. Do contrário, o plano de saúde terá de fazer o reembolso do valor pago pelo serviço. O texto também prevê o reembolso quando o consumidor receber informações incorretas sobre a cobertura de sua rede.

Valadares ressalta que já há casos de descredenciamento em que o Judiciário determinou que os planos de saúde garantissem o atendimento por não terem avisado com antecedência os consumidores.

Além disso, o projeto exige o reembolso quando os planos de saúde descumprirem os prazos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atendimento médico, realização de exames e outros procedimentos. As empresas também teriam de fazer o reembolso quando negarem cobertura a procedimento ou “evento em saúde” que constar da lista elaborada pela ANS.

Ao justificar sua iniciativa, o senador argumenta que pretende criar um desestímulo às operadoras de planos de saúde que não cumprem seus compromissos contratuais e sociais.

(Agência Senado)

Um projeto de lei do Senado que inclui na cobertura dos planos de saúde os tratamentos antineoplásicos (contra o câncer) de uso oral feitos em casa pode virar lei ainda este ano. De autoria da senadora Ana Amélia (PP-RS), a matéria já foi aprovada no Senado e tramita na Câmara, onde também já foi aprovada em uma das três comissões pelas quais deve passar.

O PL 3.998/2012 (PLS 352/2011 no Senado) altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Na justificativa da autora do projeto, há mais de dez anos os tratamentos oncológicos não eram feitos com medicamentos de uso domiciliar como é feito atualmente. Os tratamentos em casa contra o câncer representam hoje cerca de 40% dos tratamentos oncológicos.

“Esses fatos demonstram a importância de esses tratamentos terem cobertura pelos planos de saúde – o que não acontece hoje, transferindo boa parte desses pacientes e de seus custos assistenciais para o Sistema Único de Saúde”, afirmou Ana Amélia.

No Senado, o projeto foi aprovado com uma emenda, que acrescentou a obrigatoriedade de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas às coberturas dos tratamentos oncológicos por medicamentos de uso domiciliar.

(Agência Senado)

Para que os médicos possam cobrar um valor adicional pelo parto, operadoras de plano de saúde deverão mudar os contratos com os obstetras. É o que determina parecer divulgado nesta quarta-feira (16) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS entende que as operadoras de plano de saúde devem reformular os contratos com os médicos deixando claro o serviço para qual o profissional está contratado,  pré-natal ou pré-natal e parto, e devem deixar essas informações bem claras para as beneficiárias.

A agência alega que as beneficiárias de planos de saúde têm direito a todos os procedimentos da segmentação obstétrica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que determina a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, sem nenhum gasto além do previsto no contrato.

Em novembro de 2012, o Conselho Federal de Medicina emitiu parecer no qual considera ético o médico obstetra cobrar pelo acompanhamento do trabalho de parto de pacientes que são beneficiárias de planos de saúde. O conselho alega que os profissionais conveniados recebem apenas pelas consultas e pelo procedimento do parto, e não pelo acompanhamento de parto. Para o conselho, caso a paciente não queira pagar esse valor, ela pode fazer seu parto com um médico plantonista.

O conselho prevê que o acompanhamento do parto pode ser fechado entre médico e paciente na primeira consulta, na qual o profissional deve mostrar à paciente que o plano de saúde assegura a cobertura obstétrica, mas não lhe dá o direito de fazer o parto com o mesmo obstetra que fez o pré-natal.

(Agência Brasil)

O Grupo Hapvida, uma das maiores administradoras de plano de saúde do Nordeste, vai fechar este mês de outubro inaugurando cinco unidades hospitalares: em Salvador (BA), Natal (RN), Maceió (AL), Aracaju (SE) e, nesta terça-feira na capital maranhense, São Luís.

Segundo a direção do grupo, em breve, o Hapvida abrirá uma unidade de saúde no Complexo Portuário e Industrial do Pecém, em São Gonçalo do Amarante (Região Metropolitana de Fortaleza).

“Médicos de diversas especialidades vão protestar, mais uma vez, a partir da próxima semana contra o que consideram abusos cometidos pelas operadoras de saúde. Entre os dias 10 e 25 de outubro, além de promover atos públicos, como passeatas e concentrações, os profissionais irão suspender, em vários estados, consultas e procedimentos eletivos com o uso de guias de convênios que não negociaram com a categoria. A mobilização está sendo articulada por três entidades que representam a classe médica nacionalmente – Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Federação Nacional dos Médicos – e o cronograma da suspensão dos atendimentos está sendo definido por comissões estaduais.

De acordo com o representante da Comissão Nacional de Honorários da Associação Médica Brasileira (AMB), Florisval Meinão, a ideia é denunciar, principalmente, os baixos repasses feitos pelas operadoras de planos de saúde aos médicos que integram as redes credenciadas. Ele ressaltou que os serviços de urgência e emergência serão mantidos nos dias da mobilização.

“As remunerações são baixíssimas, especialmente se levarmos em consideração a responsabilidade que a atividade médica envolve. O que temos visto ao longo dos anos é que as operadoras aumentam as mensalidades que cobram dos usuários utilizando índices acima da inflação ao passo que reajustam os honorários com índices inferiores à inflação.”

Meinão informou que, em geral, um médico que atende no estado de São Paulo, por exemplo, recebe entre R$ 25 e R$ 60 por uma consulta a pacientes de planos de saúde. A categoria considera que o valor mínimo aceitável é R$ 80. Ele acrescentou que uma das defasagens mais evidentes está relacionada à atividade de obstetras, que recebem das operadoras de saúde, em média, R$ 300 por parto realizado.”

(Agência Brasil)

A Agência Nacional de Saúde (ANS) baixou medida proibindo as operações de 301 planos de saúde no País. A decisão não causou surpresa no setor. O presidente da Unimed Ceará, Darival Bringel,  analisando o caso, disse para o Blog que esse pacote de planos já reunia muitos desativados ou que haviam entrado em fusão com outras organizações do setor.

“A partir da próxima sexta-feira (5), 301 planos de saúde administrados por 38 operadoras estarão proibidos de serem comercializados em todo o Brasil. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a venda dos planos ficará suspensa até que as empresas se adequem à Resolução 259, que determina prazos máximos para a marcação de consultas, exames e cirurgias.

Levantamento do órgão indica que, entre julho e setembro deste ano, foram registradas mais de 10 mil reclamações por parte de usuários de planos de saúde referentes ao não cumprimento dos prazos estabelecidos. Das 1.006 operadoras médico-hospitalares existentes no país, 241 receberam pelo menos uma queixa. Destas, 38 se encaixam na maior faixa de reprovação (nota 4), com indicador de reclamação 75% acima da média estipulada pela ANS.

Dados mostram ainda que, do total de planos punidos este mês, 80 vão receber a primeira suspensão, enquanto 221 já tiveram a comercialização suspensa na última avaliação, realizada em julho deste ano.

O diretor-presidente da ANS, Maurício Ceschin, lembrou que o beneficiário dos planos suspensos não terá o atendimento prejudicado. A estratégia da ANS, segundo ele, consiste em impedir as operadoras de vender os planos para novos segurados. “Os beneficiários que estão nesses planos continuam com atendimento sem nenhuma alteração, com seus direitos preservados”, reforçou.

O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, lembrou que o período de suspensão imposto pela ANS permite que a operadora se organize e passe a garantir os prazos estabelecidos aos beneficiários.  Para ele, trata-se de uma medida de proteção ao cidadão e uma estratégia pedagógica em relação às operadoras.

“Pela primeira vez, se mexe nas regras de inclusão de novos planos, se mexe no bolso, na lucratividade”, disse. “A grande intenção do ministério em apoiar essa medida é criar um cultura e um ciclo permanente que garantirá o cumprimento de prazo a usuários de planos de saúde”, completou.

SERVIÇO

A lista completa dos 301 planos de saúde suspensos e de suas respectivas operadoras pode ser acessada nosite da ANS. O órgão informou que, das 37 operadoras que tiveram planos com a venda suspensa em julho, oito já podem voltar a comercializar produtos.”

(Agência Brasil)

“A Hapvida Assistência Médica Ltda. deve pagar indenização de R$ 15 mil por negar atendimento à idosa. A decisão é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE). Segundo os autos, em 2000, Z.A.R.O. apresentou problema de cardiopatia e se dirigiu ao Hospital Antônio Prudente, em Fortaleza. A internação, no entanto, não foi autorizada pelo plano de saúde, que alegou doença preexistente.

A idosa sofreu constrangimentos e teve piora no estado de saúde, vindo a falecer em 2003. Sustentando que os aborrecimentos contribuíram para a morte da mãe, M.Z.O. ingressou na Justiça. Em abriu de 2009, o Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza condenou o plano de saúde a pagar R$ 15 mil, a título de reparação moral. Objetivando reformar a sentença, ambas as partes interpuseram apelação (nº 0076416-91.2005.8.06.0001) no Tribunal de Justiça. M.Z.O. pediu o aumento da indenização, enquanto a Hapvida solicitou a improcedência da ação.

Ao analisar o caso, a 1ª Câmara Cível manteve a sentença de 1º Grau. De acordo com o relator do processo, desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha, M.Z.O. precisou utilizar vários cheques-caução para que a mãe fosse atendida. “Não há evidência de que a operadora do plano haja diligenciado a fim de obter, de cada qual dos dependentes, informações personalizadas acerca de seu estado prévio de saúde, de modo a precaver-se no futuro da preexistência de doenças e justificar a exclusão da cobertura”.

(Site do TJ-CE)

Do radialista Jonas Melo, recebemos esta nota, em tom de queixas contra a Unimed Fortaleza. Conifra:

Meu caro Eliomar de Lima, bom dia!

Lamentamos o que vimos ontem no Hospital Regional da Unimed: um descaso total com os pacientes que chegam à Emergência 24 horas do referido hospital. Eu levei minha esposa com fortes dores no tórax e fiquei esperando por quase 3 horas para o primeiro procedimento de urgência. O aconteceu  comigo e também com um senhor de 85 anos, pai de uma jornalista, não desejamos para o pior inimigo.

O idoso chegou vomitando e aspirou vômito e, segundo a colega de imprensa que estava desesperada, o seu pai fora levado para ser entubado na UTI. Outra paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica entrou também em demora de procedimentos na emergência. Se os planos de saúde que pagamos estão assim, imagine a saúde pública do nosso país.

São por essas e outras razões que nos revoltamos com o que acontece com as pessoas e ninguém toma providências. Sem falarmos da falta de vontade no trabalho dos profissionais e auxiliares dos médicos da Unimed. Se faz necessário que o Conselho Nacional de Saúde visite, imediatamente, e cobre junto o Ministério Público, um atendimento mais humanizado para quem faz todo sacrifício para pagar um plano de saúde.

Grato!

* Jonas Mello

Radialista MTE n°4337 – CE.

VAMOS NÓS – Estamos tentando contato com a Unimed Fortaleza.

O Sistema Hapvida e o Walmart firmaram acordo para que a operadora de saúde atenda aos funcionários do grupo varejista no Nordeste. Com isso, os funcionários do Hiper Bom Preço na região passarão a ser atendidos pelo Hapvida.

Ao todo, incluindo os dependentes, são cerca de 60 mil novos clientes para o plano de saúde. Confirmou, nesta quarta-feria para o Blog, o vice-presidente da operadora, Cândido Pinheiro Júnior.

Irmãos Cândido Júnior e Jorge Lima.

O Grupo Hapvida fechou contrato com o Wall Mart e oferecerá serviços para os nove mil funcionários do Hiper Bom Preço no Nordeste.

A informação é de Cândido Júnior, diretor desse plano de saúde. Ele comemora o tento e adianta que o Grupo Hapvida vem expandindo seus negócios não somente no Nordeste, mas em outras regiões.

(Foto – Paulo Moska)

O primeiro semestre deste ano foi bom para o Grupo Hapvida, hoje com 1 milhão e 800 mil clientes em seu plano de saúde.

Segundo o controlador do grupo, Cândido Junior, a ordem é investir cada vez mais em expansão das atividades.